Коротко: при острой боли в пояснице международные рекомендации говорят одно и то же: не ложиться, продолжать двигаться, при необходимости принять НПВП коротким курсом и не делать снимков без тревожных признаков. Постельный режим замедляет выздоровление. Парацетамол при боли в спине в крупном исследовании оказался не лучше плацебо. А популярное объяснение про «засорившиеся трубы» и совет тянуться ладонями к полу при остром приступе - плохая идея.
Боль в пояснице переживает большинство людей хотя бы раз в жизни. У подавляющего большинства она проходит сама, и главная задача - не помешать этому и не пропустить редкие опасные случаи.
Откуда она берется на самом деле
Популярное объяснение через «трубы, по которым течет кровь с определенной скоростью», к анатомии отношения не имеет. Реальная картина скучнее и честнее.
В 85-90% случаев острой боли в пояснице установить конкретный анатомический источник не удается. Такую боль называют неспецифической. Это не значит «причины нет» - это значит, что боль исходит из мышц, связок, фасций, межпозвонковых дисков или суставов, а определить, из чего именно, современными методами невозможно, и для лечения это чаще всего не нужно.
Оставшиеся 10-15% приходятся на корешковый синдром (боль по ходу нерва в ногу, обычно из-за грыжи диска), стеноз позвоночного канала и совсем небольшую долю серьезных причин: переломы, инфекции, опухоли, воспалительные заболевания.
Важное следствие: то, что видно на снимке, часто не связано с тем, что болит. Систематический обзор Бринджикджи и коллег (2015, American Journal of Neuroradiology) свел данные МРТ бессимптомных людей: дегенерация дисков обнаруживалась у 37% двадцатилетних и у 96% восьмидесятилетних, протрузии дисков - примерно у 29% двадцатилетних. То есть «износ» на снимке есть почти у всех, включая тех, у кого ничего не болит.
Что делать в первые дни
Не ложиться
Это главная перемена по сравнению со старыми представлениями. Кокрейновский обзор Хагена и коллег сравнивал постельный режим с советом сохранять активность при острой боли в пояснице: постельный режим давал чуть худший результат и по боли, и по возвращению к обычной жизни. Рекомендации NICE (руководство NG59) и Американской коллегии врачей (2017) говорят одно: сохранять активность, насколько позволяет боль.
Это не означает терпеть через силу. Это означает, что лежать «пока не пройдет» вредно, и вставать надо, как только можете, даже если движения ограничены.
Обезболивание
Первая линия по рекомендациям ACP 2017 - нелекарственные методы: тепло, движение, при возможности массаж. Из лекарств первой линией при необходимости идут нестероидные противовоспалительные препараты коротким курсом и в минимальной работающей дозе.
Отдельно про парацетамол. Долго его считали безопасным первым выбором, пока не появилось исследование PACE (Уильямс и соавторы, 2014, Lancet): 1652 пациента с острой болью в пояснице, парацетамол регулярно, по потребности и плацебо. Различий по времени выздоровления не было ни в одной группе. После этого парацетамол убрали из рекомендаций как средство первой линии именно при боли в спине.
Миорелаксанты дают краткосрочный эффект, но и заметные побочные действия. Опиоиды при острой неспецифической боли в пояснице не рекомендуются.
Тепло
Поверхностное тепло - одно из немногих физических средств с положительными данными при острой боли. Согревающая накладка или теплая ванна разумны в первые дни.
Про мази
Наружные НПВП дают небольшой эффект при поверхностных болях, но при глубокой боли в пояснице их польза сомнительна. Мази со змеиным ядом, пчелиным ядом и капсаицином действуют как раздражающие средства: они создают отвлекающее ощущение тепла или жжения. Это может субъективно облегчить состояние, но на процесс выздоровления не влияет. Опасность у них одна: аллергические реакции на яды бывают тяжелыми.
Про растяжку
Совет «наклониться и достать ладонями до пола» при остром приступе стоит разобрать отдельно, потому что он звучит логично и при этом неудачен.
Наклон вперед с прямыми ногами - это максимальное сгибание поясничного отдела при одновременной нагрузке. При острой боли, особенно если есть отдача в ногу, это ровно то движение, которое чаще всего усиливает симптомы. При грыже диска сгибание увеличивает давление в переднем отделе диска и смещает содержимое кзади, туда, где нервный корешок.
Что разумно вместо этого в острой фазе: короткая ходьба несколько раз в день, смена положения каждые 20-30 минут, мягкие движения в комфортной амплитуде без болевого предела. Полноценные упражнения и растяжка нужны позже, когда острая боль спадет, - и вот тогда они действительно работают: лечебная физкультура это единственное вмешательство с приличными данными по профилактике повторных эпизодов.
И еще одно: обещание «выполняйте это в течение дня, и наутро вы забудете о проблеме» не соответствует реальному течению. Острая боль в пояснице обычно заметно уменьшается за одну-две недели, а полное восстановление может занять до шести недель. Быстрое улучшение на следующий день бывает, но это не норма и не критерий правильности лечения.
Когда нужен врач немедленно
Есть набор тревожных признаков, которые в клинических руководствах называют красными флагами. При любом из них к врачу нужно идти не откладывая.
Нарушение мочеиспускания или дефекации, особенно задержка мочи, и онемение в области промежности и внутренней поверхности бедер. Это возможный синдром конского хвоста - неотложное состояние, при котором счет идет на часы.
Нарастающая слабость в ноге или стопе, например невозможность поднять стопу.
Боль после падения или травмы, особенно у людей с остеопорозом или на длительном приеме кортикостероидов.
Лихорадка, недавняя инфекция, внутривенные инъекции в анамнезе.
Онкологическое заболевание в прошлом, необъяснимая потеря веса.
Боль, которая не уменьшается в покое, будит ночью или усиливается лежа.
Возраст начала боли младше 20 или старше 50 лет при первом эпизоде.
Утренняя скованность дольше часа у молодого человека с постепенным началом боли - это повод подумать о воспалительном заболевании, например об аксиальном спондилоартрите.
Про снимки
Визуализация при острой неспецифической боли в пояснице без красных флагов не рекомендуется. Это не экономия: серия работ в Lancet 2018 года, посвященная боли в пояснице, прямо указывает, что раннее назначение снимков при отсутствии показаний связано с худшими исходами - находки в виде возрастных изменений тревожат пациента, снижают его активность и ведут к лишним вмешательствам.
Коротко о главном
Нужен ли постельный режим?
Нет. По данным систематических обзоров он дает чуть худший результат, чем сохранение активности. Вставать и двигаться нужно так рано, как позволяет боль.
Чем обезболивать?
Первая линия - тепло и движение, при необходимости НПВП коротким курсом. Парацетамол при боли в спине в исследовании на 1652 пациентах не отличался от плацебо.
Можно ли тянуться к полу в остром периоде?
Лучше не надо. Наклон вперед с прямыми ногами часто усиливает симптомы, особенно при отдаче в ногу. Упражнения полезны, но после стихания острой боли.
Когда срочно к врачу?
При нарушении мочеиспускания, онемении промежности, нарастающей слабости в ноге, лихорадке, травме, боли, которая не стихает в покое и будит ночью.
