Коротко: при подозрении на инсульт нужно сделать три вещи: заметить время начала симптомов, вызвать скорую и уложить человека на бок, если он без сознания. Всё остальное — еда, питьё, таблетки, снижение давления, прокалывание пальцев иглой — либо бесполезно, либо опасно. Счёт идёт на минуты: чем раньше пациент попадёт в больницу с КТ, тем выше шанс, что ему успеют растворить или извлечь тромб.
Почему время решает всё
Инсульт бывает двух видов. Примерно четыре случая из пяти — ишемический: артерию закупоривает тромб, и участок мозга остаётся без кровотока. Остальные — геморрагический: сосуд рвётся, и кровь изливается в ткань мозга или под его оболочки.
Различить их на глаз невозможно. Ни по симптомам, ни по давлению, ни по возрасту. Это делает только компьютерная томография в больнице, и именно поэтому любая домашняя «помощь таблеткой» опасна: то, что помогает при одном виде инсульта, при другом убивает.
Невролог Джеффри Сейвер в работе 2006 года посчитал, во что обходится промедление. При типичной закупорке крупной мозговой артерии пациент теряет около 1,9 миллиона нейронов в минуту. Каждый час без кровотока по масштабу потерь сопоставим примерно с 3,6 года обычного старения мозга.
Лечение, которое это останавливает, жёстко привязано к часам. Тромболизис, то есть внутривенное растворение тромба, работает в пределах 4,5 часа от начала симптомов. Объединённый анализ девяти исследований под руководством Джонатана Эмберсона, опубликованный в 2014 году и охвативший 6756 пациентов, показал, как быстро тает польза: при введении препарата в первые три часа шанс хорошего исхода вырастает существенно, в промежутке от трёх до 4,5 часа — заметно слабее, позже — исчезает.
Второй метод — тромбоэктомия, механическое извлечение тромба катетером. Объединённый анализ пяти исследований HERMES, опубликованный в 2016 году (1287 пациентов), дал один из лучших показателей в неврологии: чтобы один человек вышел из болезни с меньшей инвалидностью, нужно пролечить примерно троих. Исследования DAWN и DEFUSE 3 расширили окно до 16 и даже 24 часов, но только для отобранных пациентов, у которых перфузионная томография показывает сохранную ткань вокруг очага.
Из этого следует главное правило для очевидца: ваша задача не лечить, а максимально быстро доставить человека туда, где есть томограф и сосудистое отделение.
Как распознать инсульт
Международный тест называется FAST, по первым буквам английских слов. В русском варианте его запоминают как «УДАР».
- Улыбка. Попросите улыбнуться. При инсульте угол рта с одной стороны опускается, улыбка получается кривой.
- Движение. Попросите поднять обе руки и удерживать их 10 секунд с закрытыми глазами. Одна рука опускается или уходит в сторону.
- Артикуляция. Попросите повторить простую фразу. Речь смазана, слова путаются, человек может не понимать обращённую речь.
- Решение. Любой из признаков — повод немедленно звонить в скорую.
Расширенная версия BE-FAST добавляет два пункта, которые часто пропускают: внезапная потеря равновесия и внезапное нарушение зрения, включая двоение или выпадение половины поля зрения. Инсульт в задних отделах мозга нередко проявляется только головокружением и шаткостью, и его путают с отравлением или скачком давления.
Отдельно стоит внезапная сильная головная боль, которую человек описывает как самую сильную в жизни, особенно если она началась мгновенно, как удар. Это типичная картина субарахноидального кровоизлияния, и она требует скорой так же срочно.
Распространённое заблуждение: инсульт считают болезнью глубоких стариков. На людей моложе 50 лет приходится порядка 10-15 процентов случаев, и именно у них диагноз чаще ставят с опозданием, потому что и сам человек, и окружающие ищут другое объяснение.
Что делать до приезда скорой
1. Запомните время. Это самая ценная информация, которую вы можете передать врачу. Не «где-то днём», а точный момент, когда человека последний раз видели здоровым. Если симптомы обнаружились после сна, отсчёт ведут от времени, когда он в последний раз был в норме, а не от пробуждения. Именно эта цифра определяет, можно ли делать тромболизис.
2. Вызовите скорую и скажите слово «инсульт». Диспетчер по этому слову меняет приоритет вызова и маршрут: пациента везут не в ближайшую больницу, а в ту, где есть круглосуточная томография и сосудистая бригада. Везти самому на машине хуже: вы приедете в приёмный покой как обычный посетитель, без предупреждения и без очереди вне очереди.
3. Уложите правильно. Если человек в сознании — приподнятое изголовье примерно на 30 градусов, воротник и пояс расстегнуть, окно открыть. Если он без сознания, но дышит — устойчивое положение на боку, голова чуть запрокинута и повёрнута вниз, чтобы рвотные массы и слюна вытекали наружу, а не в дыхательные пути. Съёмные зубные протезы убрать.
4. Не оставляйте одного. Состояние может ухудшиться за минуты. Если дыхание и пульс пропали, начинайте сердечно-лёгочную реанимацию.
5. Соберите информацию для врачей. Список принимаемых лекарств — критически важно, принимает ли человек антикоагулянты вроде варфарина, апиксабана или ривароксабана. Хронические болезни, аллергии, недавние операции и травмы. Если дома есть глюкометр и человек с диабетом, измерьте сахар: низкий сахар даёт картину, неотличимую от инсульта, и это самая частая «подделка» под него.
Чего делать нельзя
- Поить и кормить. Нарушение глотания есть примерно у половины пациентов в первые сутки, и человек может вдохнуть воду. Аспирационная пневмония — одна из главных причин смерти после инсульта. Это касается и таблеток, которые предлагают запить.
- Давать аспирин. Совет из интернета, который может стоить жизни. При кровоизлиянии разжижение крови усиливает кровотечение. Пока нет томографии, никто не знает, какой это инсульт.
- Сбивать давление. Подъём артериального давления в первые часы — защитная реакция: организм проталкивает кровь через суженный сосуд в зону, которая ещё жива. Резкое снижение убивает эту зону. Врачи вмешиваются только при очень высоких значениях и по своим протоколам.
- Давать нитроглицерин, корвалол, спазмолитики, «что-нибудь от давления». Ни один из этих препаратов не лечит инсульт, а падение давления ухудшает исход.
- Прокалывать пальцы иглой и пускать кровь из мочек ушей. Текст об этом «древнем китайском методе» гуляет по мессенджерам много лет. Никаких доказательств за ним нет, зато есть потерянные минуты и риск занести инфекцию.
- Растирать, хлопать по щекам, подносить нашатырь, сажать в ванну. Бесполезно и мешает.
- Ждать, что «само пройдёт». Самая частая и самая дорогая ошибка.
Если симптомы прошли сами
Онемение руки, потеря речи или зрения, которые продержались несколько минут и полностью исчезли, — это транзиторная ишемическая атака. Люди почти никогда не вызывают по такому поводу скорую, и зря.
Риск полноценного инсульта после такой атаки максимален в первые двое суток. Исследование EXPRESS под руководством Питера Ротвелла, опубликованное в 2007 году, показало, что срочное обследование и лечение в первые часы снижали риск инсульта в ближайшие 90 дней примерно с 10 до 2 процентов. То есть прошедшие симптомы — это предупреждение, которым можно воспользоваться.
Что произойдёт в больнице
Стандартная последовательность выглядит так: осмотр невролога и оценка по шкале NIHSS, компьютерная томография головы для исключения кровоизлияния, анализы крови с показателями свёртывания и глюкозой, ЭКГ, при необходимости КТ-ангиография для поиска закупоренной артерии. Дальше принимается решение о тромболизисе или тромбоэктомии.
Нормальная цель по международным рекомендациям — уложить путь от двери больницы до введения препарата в 60 минут, а лучше в 30. Ваш звонок в скорую и точно названное время начала симптомов напрямую влияют на то, впишется ли пациент в это окно.
Коротко о главном
Можно ли дать аспирин при инсульте? Нет. Примерно каждый пятый инсульт геморрагический, и аспирин при нём усиливает кровотечение. Отличить виды без томографии невозможно.
Нужно ли снижать высокое давление? Нет. В первые часы подъём давления поддерживает кровоток в пострадавшей зоне мозга. Решение о снижении принимает врач.
Что важнее всего сообщить скорой? Точное время, когда человека последний раз видели без симптомов. От этого зависит, можно ли применить тромболизис.
Симптомы прошли за десять минут, ехать ли в больницу? Да, срочно. Это транзиторная ишемическая атака, и риск настоящего инсульта максимален в ближайшие двое суток.
