Коротко: по симптомам отличить стрептококковую ангину от вирусного воспаления горла невозможно, включая налёт на миндалинах. Гной на гландах бывает при мононуклеозе и аденовирусе, а стрептококк даёт лишь малую часть всех болей в горле. Единственный способ ответить на вопрос — экспресс-тест на стрептококк или посев. Симптомы позволяют оценить вероятность и, что важнее, поймать опасные осложнения.
О чём вообще речь
Слово «ангина» в быту означает любое сильное воспаление горла с высокой температурой. В медицине это острый тонзиллит, и главный вопрос при нём один: вызван он бета-гемолитическим стрептококком группы А или нет.
Вопрос практический. Стрептококковая инфекция — единственная частая причина боли в горле, при которой антибиотик даёт реальную пользу. Все остальные варианты, а их большинство, проходят сами.
Соотношение стоит запомнить. По объединённому анализу Наргис Шейх, опубликованному в 2010 году, стрептококк находят примерно у 37 процентов детей с болью в горле и лишь у 24 процентов детей младше пяти лет. У взрослых доля ещё ниже: обычно называют 5-15 процентов. Остальное — вирусы: аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, риновирус, коронавирусы, вирус Эпштейна-Барр, энтеровирусы.
Почему налёт ничего не доказывает
Самое устойчивое заблуждение звучит так: увидел белые точки на миндалинах — значит, ангина, значит, нужен антибиотик. Это неверно.
Обильный налёт на миндалинах даёт инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр. Картина в зеркале при нём выглядит даже страшнее, чем при стрептококке: сплошные грязно-серые плёнки, огромные миндалины, отёк. Антибиотики здесь не нужны, а аминопенициллины — амоксициллин и ампициллин — при мононуклеозе вызывают обильную сыпь у значительной части пациентов. Это одна из причин, по которой самоназначение антибиотика при боли в горле плохая идея.
Похожую картину даёт аденовирусная инфекция, а у подростков и взрослых — ангина Симановского-Плаута-Венсана с односторонним язвенным налётом.
Как врачи оценивают вероятность
Существует шкала, придуманная Робертом Центором в 1981 году и доработанная Уорреном Макайзеком. По одному баллу дают за каждый признак:
- температура выше 38 градусов;
- налёт или отёк миндалин;
- увеличенные болезненные лимфоузлы под углом нижней челюсти;
- отсутствие кашля;
- возраст от 3 до 14 лет (у взрослых старше 45 лет балл вычитают).
Ключевое здесь — последний пункт в списке симптомов. Кашель, насморк, осиплость, конъюнктивит, язвочки во рту, понос — это признаки вируса, и каждый из них снижает вероятность стрептококка.
Но даже максимальный балл не даёт уверенности. При 4-5 баллах вероятность стрептококка составляет примерно 50-60 процентов. То есть при самой убедительной клинической картине почти в половине случаев антибиотик был бы назначен зря.
Поэтому современные рекомендации устроены так: шкала нужна, чтобы решить, кого тестировать, а не кого лечить.
Экспресс-тест
Тест на стрептококковый антиген делается мазком с миндалин и даёт ответ за 5-10 минут. По Кокрейновскому обзору 2016 года его чувствительность около 86 процентов, специфичность около 95 процентов.
Читается это так: положительный результат почти наверняка означает стрептококк и повод для антибиотика. Отрицательный у взрослого обычно позволяет спокойно лечить симптомы. У ребёнка при отрицательном тесте и убедительной картине многие рекомендации требуют дополнительно посев, потому что у детей цена пропущенной инфекции выше.
Тест продаётся в аптеках и делается дома. Это разумная покупка для семьи с детьми, но результат стоит обсудить с врачом, а не назначать себе лечение самостоятельно.
Когда нужна скорая, а не терпение
Это самая важная часть. Есть признаки, при которых речь идёт уже об осложнении, и они требуют врача в ближайшие часы.
- Затруднённое дыхание, свистящий вдох, вынужденная поза сидя с наклоном вперёд. Возможен эпиглоттит — воспаление надгортанника, способное перекрыть дыхательные пути.
- Слюнотечение и невозможность проглотить собственную слюну. Популярные статьи называют повышенное слюноотделение обычным симптомом гнойной ангины. Это ошибка: у ребёнка, который не глотает слюну и держит рот открытым, надо исключать эпиглоттит и заглоточный абсцесс, и делать это немедленно.
- Невозможность широко открыть рот. Тризм — классический признак паратонзиллярного абсцесса.
- Резкая односторонняя боль, гнусавый «горячий» голос, отклонение язычка в сторону. Тот же абсцесс, требуется вскрытие.
- Отёк и болезненность боковой поверхности шеи, повторный подъём температуры после улучшения. Редкий, но тяжёлый синдром Лемьера с тромбозом яремной вены.
- Сыпь, напоминающая наждачную бумагу, малиновый язык. Скарлатина, тот же стрептококк.
- Через 1-5 недель после перенесённой ангины: боли и припухлость суставов, одышка, отёки, тёмная моча. Признаки ревматической лихорадки или поражения почек.
Что дают антибиотики и чего не дают
Кокрейновский обзор под руководством Анники Спинкс, обновлённый в 2021 году и включивший 29 исследований, даёт трезвую картину. Антибиотики сокращают срок болезни примерно на 16 часов. Они снижают риск гнойных осложнений, в первую очередь паратонзиллярного абсцесса. Они уменьшают риск острой ревматической лихорадки примерно на две трети, но большая часть этих данных получена в 1950-х годах в американских военных казармах, где заболеваемость была несопоставимо выше сегодняшней.
Чего антибиотики не делают: они не предотвращают постстрептококковый гломерулонефрит. Это важно, потому что страх за почки — главный аргумент, которым в русскоязычной практике оправдывают назначение антибиотика на всякий случай.
Если стрептококк подтверждён, стандарт — пенициллин или амоксициллин курсом 10 дней. Короткие курсы и азитромицин первой линией не считаются: к макролидам у стрептококка растёт устойчивость. Курс надо допивать целиком, даже когда горло перестало болеть на третий день.
Что реально облегчает боль
Самое доказанное средство при боли в горле — обычные обезболивающие. Ибупрофен при этой боли работает лучше парацетамола, их можно чередовать. Помогают леденцы с местным анестетиком, холодное питьё и мороженое, увлажнённый воздух, полоскание тёплым солевым раствором. Полоскание не убивает бактерии, оно механически смывает налёт и уменьшает отёк, и этого достаточно, чтобы стало легче.
При тяжёлой боли врач может добавить однократную дозу глюкокортикоида: по анализу Бехнама Садегирада, опубликованному в BMJ в 2017 году, это примерно вдвое увеличивает шанс полного исчезновения боли к концу первых суток. Это назначение врача.
Что делать не стоит: смазывать миндалины люголем и керосином (травмирует слизистую и разносит инфекцию), ставить согревающие компрессы на шею при подозрении на абсцесс, полоскать спиртом, выдавливать пробки из миндалин подручными предметами, самостоятельно начинать антибиотик из домашней аптечки.
Коротко о главном
Белый налёт на миндалинах — это точно ангина? Нет. Обильный налёт даёт мононуклеоз и аденовирус. Отличить можно только тестом на стрептококк.
Нужен ли антибиотик при высокой температуре и сильной боли в горле? Не всегда. У взрослых стрептококк находят лишь в 5-15 процентах случаев. Сначала тест, потом решение.
Обязательно ли антибиотики, чтобы не было осложнений на почки? Нет. От гломерулонефрита они не защищают. Они снижают риск гнойных осложнений и ревматической лихорадки.
Ребёнок не глотает слюну и держит рот открытым — это гнойная ангина? Это повод вызвать скорую. Так проявляются эпиглоттит и заглоточный абсцесс.
